Eskisinin de eksik, yanlış, kötü olması şimdi uygulamaya konulanın eksik, yanlış, kötü olmasını affettirir mi? Başka bir deyişle, yaşanan sorun bir nicelik sorunu mudur? En basit ölçülerle eskisi ile yenisi kıyaslandığında değişimin yönelimi, dolayısıyla yıkımın büyüklüğü de anlaşılacaktır.
Eskiden yurttaşın sağlığı devletin sorumluluğu ve güvencesi altındaydı. Olanaklar azdı, kaynaklar yetersizdi ama her yerde ve tüm boyutlarıyla başarılı olunmasa da yalnızca hastalıkların tanı ile tedavisi değil, yurttaşın, toplumun sağlığı önceleniyordu.
Oysa yeni modelde ‘sağlık ve sağlıklılık herkesin kendi başına çözümleyeceği bir konu’ durumunda. Devletin sorumluluğu ise ortaya çıkan hastalıkların ‘tanı ve tedavisi’ için bir sistem kurmak, o sistem gereği çalışan kurumları izlemek, denetlemek. Bu sistemden ancak sunulan hizmetin karşılığını ödeyenler yararlanabiliyor. Böylelikle devlet 1982 Anayasası’ndaki tanımla ‘sağlık alanında düzenleyici ve denetleyici’ bir işlevi kendisine görev olarak verince, zaten toplumun sağlığıyla ilgili ödevlerden kurtulmuş durumda.
12 Eylül Darbesi sonrasında daha 80’li yılların başından başlayarak, dünyadaki gidişe koşut biçimde ‘genel sağlık sigortası’, ‘aile hekimliği modeli’, ‘kamu sağlık kurumlarının özelleştirilmesi’ ve bunların hepsinin ‘liberalizasyonu’ ile ‘yabancı sermayeye açılması’ ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın temel unsurları.
Bu 12 Eylül Darbesi’nin uygulama olanağı verdiği ekonomik düzeni şekillendiren ‘sağ’ iktidarların genel ekonomi politikasının devamı. Bu programı en iyi uygulayan ise yalnız ‘sağdaki’ değil, aynı zamanda da ‘dinci’ bir söylemi benimsemiş AKP hükümeti oldu. 2002 yılından bu yana geçen 10 yılda model özellikle toplumun desteği ile başka bir deyişle, ‘demokratik’(?) olarak gerçekleştirildi. Tüm boyutları ile başarılı olunmasa da söz konusu değişimin alt yapısı kısmen hazırlanabildi. ‘Kervan yolda düzülür’ mantığıyla ve ‘deneme-yanılma-değiştirme’ tarzını kullanarak ‘erken uygulamalarla’ modelin tüm unsurlarını bir anda getirme/yerleştirme yerine, ‘istakozu yavaş yavaş ısıtma’ yönteminin avantajlarından da yararlanarak, daha önce belirlenen hedeflere doğru belirgin ilerleme sağlandı. Programın iki unsuru halen uygulamada, üçüncüsünün de ön koşullarını oluşmuş durumda.
Bu süreçte gerçekleştirilen uygulamalar, AKP’nin yüzde 10 barajına karşın aldığı oranın çok üzerinde bir desteğe yol açtı. Bu destek ağırlıkla orta ve orta-alt sınıflarla, hekimlerin ‘gönüllü’ uygulayıcı olmasından kaynaklandı. Çünkü bu süreci şunlar belirledi:
1. Bu modelin temel unsuru olan ‘herkesin sigorta primi ödemesi’, ‘sevk zorunluluğu’, ‘ek ücret’ ödeme uygulamaya konulmadı ve sürekli ertelendi.
2. Pek çok sağlık hizmet türü uzunca bir süre, modelin temel unsurları olan ‘kullanma bedeli (şimdi 3-25TL), katkı payı (ortalama yüzde 20) ve ek ücret (şimdi üst sınır SGK’nin ödediğinin yüzde 90’ıdır) söz konusu olmadan’ sunuldu; vatandaşın cebinden bu hizmetlerden yararlanırken hemen hiç para çıkmadı.
3. Emeklilerin, sağlık sigorta kapsamında olanların ‘özel sağlık kurumları’na sınırsız ulaşması sağlandı ve çıkan faturalar birleştirilen SGK kaynaklarından ödendi.
4. Dolayısıyla bu süreç içinde giderek artan şekilde çok fazla kaynak kullanıldı (şimdi 2002’dekinin 5 katıdır) ve sunulan tüm hizmetler devlet tarafından sübvanse edildi. Özel kurumlar SGK’den gelecek düzenli kaynağı düşünerek, bu sürece katılmakta istekli oldu ve vatandaştan ek fark ücreti talebinde bulunmadı.
5. Sağlık çalışanları ve hekimlere ‘açıktan ya da döner sermaye payı’ adı altında verilen yüksek bedeller yüzünden ‘müşteri memnuniyeti’ temelinde uygulamalar gerçekleştirildi.
Dolayısıyla model uzunca bir dönem gerçek boyutlarıyla uygulanmadı.
Ancak, 2011 yılının Haziran ayındaki genel seçimlerden sonra bu noktalarda giderek hızlanan biçimde modelin gereklerine uygun şekilde hızlı düzenlemeler gerçekleştirilmeye başlandı.
2012 yılından itibaren öncelikle Genel Sağlık Sigortası’yla ilgili yeni düzenlemeler yapıldı: ‘Yeşil Kart’ sahiplerinin durumu gözden geçirilerek, asgari ücretin 1/3’ünden az gelire sahip olan yoksullar dışında herkes zorunlu sağlık sigorta kapsamı içine alındı. Kişiler, gelirlerine göre, 35 ile 213 TL arasında bir primi SGK’ye ödemek zorunda. Bu primleri ödeyemedikleri takdirde SGK’ya borçlanırlar ve bu süre içinde de tanı tedavi hizmetlerinden yararlanamazlar.
‘Aile hekimleri’ dahil hizmetin tüm kademelerinde, basamak yükseldikçe artan oranda ‘kullanma ücreti’, tüm hizmetlerden asgari yüzde 20 ‘katkı payı’ ve özel/özelleştirilmiş sağlık kurumlarından hizmet aldıklarında ‘ek ücret’ ödeme zorunluluğu uygulamaya kondu. Bunları ödeyemeyenlerin de sağlık hizmetlerinden yararlanması mümkün değildir.
Aile hekimliği uygulaması kağıt üzerinde ülkenin tamamında başlamış, ancak ‘en düşük gelirli’ kesimin yararlandığı bir ‘tanı ve tedavi hizmet birimi’ olmanın ötesine gidememiştir.
Tümüyle ‘yoksul’ olanlar, ‘sürekli hizmet gereksinimi bulunanlar’, ‘yaşlılar’, ‘engelliler’ hizmetleri sık ile yoğun kullandığı ‘işsizler’, ‘göçmenler’, ‘kaçaklar’ vb. dezavantajlı gruplar ise SGK kapsamında olmadığı ve ekonomik olanakları olmadığı için aile hekimlerine de başvur(a)mamaktadır.
Bu kesimler, durumları ‘ölümcül’ hale gelince hizmet talebiyle daha üst basamaktaki kurumlara ‘acil’ olarak başvurmaktadır. Dolayısıyla söz konusu kesimler bugün daha sağlıksızdır, hastalıkları daha ağırdır ve gereksindikleri hizmet daha ‘pahalı’dır.
Bu nedenle yoksullar ve yoksunlar bugün ‘tanı ile tedavi’ olanaklarına sahip değildir.
Öte yandan, mevcut hizmet kurumlarının dağılımında eşitsizlik vardır. Sağlık kurumları ‘ödeme gücüne sahip’ olanların bulunduğu yerlerde kurulmaktadır.
Bu nedenle kentlerin çok yoksul kesimleri ile kırsal alanın uzak ve yoksul yörelerinde yaşayan insanların artık sağlık hizmetlerinden yararlanma olanağı azalmıştır.
Hükümet acil sağlık hizmetlerinin tümüyle ücretsiz olmasına karar vermiş, ancak bunun yarattığı ek maliyet yüzünden, SGK’nın talebiyle Sağlık Bakanlığı yeniden düzenleme yapmıştır. Bugün pek çok başvuru ‘acil olmadığı’ gerekçesiyle geri çevrilmektedir.
Topluma yönelik koruyucu ve sağlığı geliştirici sağlık hizmetleri, ‘toplum sağlığı merkezi’ denen birimlerle bölge bazında sunulmaktadır. Hizmet birimi ile yararlananlar arasındaki fiziksel uzaklık arttıkça yararlanma olanağı azalmaktadır. Bu hizmetler SGK kapsamı içinde değildir. Buralardaki sağlık çalışanları daha az ücret aldığı için sıklıkla eksik elemanla hizmet sunulmaktadır. Çalışanlar bu nedenle hizmet verme konusunda isteksizdir. Olanak bulduğunda yüksek ücretli kurumlara yönelmektedirler.
Sağlığı koruyucu ve geliştirici hizmetlere en çok gereksinim duyan kesimler, sosyo-ekonomik düzey bakımından en alt katmanda yer alır. Dolayısıyla sağlıkları daha kötüdür ve özellikle toplum temelli hastalıklarla karşı karşıyadırlar.
Sağlık hizmet sunumu sırasında vatandaşla, sağlık çalışanları aynı değil, karşıt taraftadır. Özellikle politikacı ile yöneticilerin, hekimlere, sağlıkçılara yönelik olarak olumsuz söz ve davranışları vardır. Vatandaşlar hastalıkları, maddi sıkıntıları ve uygulanan yanlış kurallara maruz kaldığı sırada, bu tür etkilerle sorunların nedeni olarak sağlıkçıları görmekte ve sık sık onlara yönelik şiddete başvurmaktadır. Bugün sağlıkçıların öldürülmesine kadar varan saldırılar ve şiddet söz konusudur.
Sonuç olarak Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın asıl hedefinin toplumun sağlığı ve sağlıklılığı olmadığı söylenebilir. Program toplumun tümüne gereksindiği sağlık hizmeti sunmayı değil, sağlık sigortası kapsamında olanların, çeşitli nedenle yaşadığı ‘hastalıkların yönetimi’ni hedeflemektedir. Çünkü sağlık alanı daha önce de söylediğimiz gibi bir ‘kapitalist’ için pek çok özelliği yüzünden aynı zamanda bir sermaye birikim aracı ve alanı haline gelmiştir. Türkiye de nüfus özellikleri ve kaynaklarıyla bu bakımdan iyi bir ‘pazar ve uygulama alanı’dır.